慢性ARにおけるLV反応：介入評価の文脈が変わるとき

LV反応は重症度グレーディングとは別

AR重症度ツールはエコーのARパラメータ（VC、EROA、逆流量、逆流率、拡張期逆流、定性グレード）を使ってAR重症度をグレーディングする。重症度ツールに入力されたLVデータ（LVEF、LVEdd）はLVステージングコンテキストに貢献するが、ARグレード自体は変えない。次に介入ナビゲーターが重症度コンテキストを入力として受け取り、LV機能と症状を別フィールドで評価する。この2段階アーキテクチャにより、重症度ツールに入力されたLVデータとナビゲーターに入力されたLVデータは異なる目的を果たす。

症候性重症AR：最も直接的な評価トリガー

確定的または疑い重症ARを有する患者にARに起因する症状（労作時呼吸困難、運動耐容能低下、心不全）がある場合、介入ナビゲーターはsymptomatic_severe_ar_evaluationを返す。これは慢性経路の最優先パスに対応し、次のステップは専門医評価。症状はステップ優先チェーンでLV機能データより優先される：ナビゲーターはLVEF（ステップ6）やLVESD（ステップ7）を確認する前にステップ5（症状）に到達する。

LVEF≤55%：容量負荷の文脈での早期LV機能不全

重大なARのない正常心室では、LVEF 55%未満はすでに収縮機能低下を示す。しかし慢性重症ARでは、LVは通常、超正常な射出率を維持する——前負荷増加が正常以上の出力を駆動する。この文脈でLVEFが55%に低下したとき、それは他の心筋症で使用される従来の50%閾値では見逃されるような早期収縮機能不全を反映している。ACC/AHA VHD 2020がこの理由で55%を閾値として使用している。

無症候性重症ARがあり LVEF≤55%の場合、介入ナビゲーターはasymptomatic_severe_lv_dysfunction（ステップ6）を返す。示される次のステップは介入タイミングを議論するための専門医評価。一部の国際ガイドラインは異なるLVEF閾値を使用しているが、このツールはACC/AHA VHD 2020に従う。

LVESD>50 mm：独立したLV拡大パスウェイ

LVEFが55%以上でもLV収縮末期径（LVESD）が50 mmを超える場合、評価の枠組みは独立したパスを通じて変わる。ナビゲーターはasymptomatic_severe_lv_dilation（ステップ7）を返す。これはLVEFパスとは異なる：どちらも無症候性重症ARの文脈で発火するが、LVリモデリングの異なる側面に対応している。体格補正指数（LVESDi）>25 mm/m²は体格を考慮した代替閾値。

LVESD閾値はナビゲーターにLVESDを入力する必要がある——LV収縮末期径はAR重症度ツールにはなく、重症度ツールはステージングコンテキストにLVEdd（拡張末期径）を使用する。したがって、重症度ツールでステージC1（正常LVEFと正常LVEdd）に見える患者が、ナビゲーターでLVESDを通じてステップ7トリガーを示すことがある。

LVEDD>65 mm：進行性リモデリングシグナル

LVEFまたはLVESDの閾値を満たすことなくLV拡張末期径が65 mmを超えた場合、ナビゲーターはasymptomatic_severe_borderline_lv（ステップ8）を返す。これはステップ6または7より柔らかい枠組み：適応は専門医評価の議論ではなく、厳重な経過観察と定期評価。定期的なLV EF低下または定期的なLV拡大（2時点で記録されたもの）もこの境界域パスに入る。

経過観察パス：無症候性、LVトリガーなし

重症ARが確定または疑いであり、患者が無症候性で、LV閾値が満たされていない場合、ナビゲーターはasymptomatic_severe_ar_surveillanceを返す。ここでの臨床的枠組みは定期的な間隔での定期エコー——通常は年1回または2年に1回——LV変化や症状発症を監視するため。目標は不可逆的なLV機能不全が発症する前にC1からC2への移行を捉えること。