心房性機能性MRは、心室性機能性MRとは別に考える

心房性機能性MRの病態生理

典型的な心室性機能性MRでは、左室拡大によって乳頭筋が外側・心尖部方向へ偏位し、弁尖が心尖部側へ牽引される。その結果、僧帽弁の接合が不十分になる。出発点は左室だ。

一方、心房性機能性MRでは、出発点は左房だ。AFやHFpEFによって左房が拡大すると、僧帽弁輪も拡大する。弁輪が広がると、前尖と後尖が接合するために必要な距離が大きくなる。弁尖そのものが大きく壊れていなくても、弁輪拡大や弁輪の平坦化によって接合不全が生じ、MRが起こる。

心房性機能性MRでは、弁尖牽引は軽度または目立たない。主な機序は弁輪拡大、弁輪の平坦化、後尖側の接合不全であり、乳頭筋偏位による心尖部方向の牽引とは異なる。

なぜLVEFが保たれているか

心室性機能性MRでは、背景にHFrEFがあることが多く、LVEFは低下していることが一般的だ——多くの場合、25–40%の範囲にある。心房性機能性MRでは、左室収縮能が保たれていることがある。

LVEF 60%、長年のAF、著明な左房拡大、中等度〜重症MRという組み合わせでは、一次性MRやHFrEF型二次性MRとして扱う前に、心房性機能性MRを考える必要がある。

LVEFが保たれているからリスクが低いという意味ではない。HFpEF、肺高血圧、RV機能障害、AFによる頻脈や拍動不整が周術期リスクに関わる。

管理の原則

最初の優先事項は、背景にある心房疾患と充満圧の管理だ。AFのレートコントロールを最適化する。適切な症例では、リズムコントロール、除細動、アブレーションを検討する。血圧管理、容量管理、うっ血改善を行う。HFpEFが背景にある場合は、SGLT2阻害薬を含むHFpEF治療を最適化する。

心房リズムや容量状態が改善すると、左房・弁輪への負荷が減り、MRが軽減することがある。

AFMRに対するTEERや外科治療のエビデンスは発展中だ。症例選択によって弁介入が検討されることはあるが、COAPT-like HFrEF criteriaだけで判断するべきではない。Heart Valve Teamによる評価が必要だ。

周術期の視点

心房性機能性MRを持つ患者で選択的非心臓手術を考えるとき、MRグレードだけでは周術期リスクを十分に評価できない。

• AFのレートは適切にコントロールされているか
• リズムコントロールの余地はあるか
• 容量状態は最適化されているか
• HFpEFや拡張障害による充満圧上昇はあるか
• 肺動脈圧は高いか
• RV機能は保たれているか
• 周術期の輸液シフトに耐えられるか

心房性機能性MRは、弁病変としてだけでなく、AF・HFpEF・肺高血圧・右心機能の文脈で評価する必要がある。