Perioperative Guide
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術中症例

CPB 離脱後の LV ポンプ不全

CABG 後、CPB を離脱したのに血圧が出ない。LV が空なのか、縮まないのか。TEE で LVDd・LVDs を術前と比べながら、5 つのパターンを鑑別する。

術中の状況

67 歳男性、3 枝 CABG（LAD・RCA・LCx）。CPB 離脱直後から血圧が回復しない。ノルアドレナリンを 0.05 → 0.1 μg/kg/min に増量しているが、収縮期血圧は 70〜80 mmHg に留まる。HR 95 bpm。術前 TTE：LVEF 45%、LVDd 58 mm、LVDs 42 mm（前壁収縮軽度低下）。PA カテーテル：PAWP 16 mmHg、PA 圧 40/20 mmHg、CVP 12 mmHg。遮断時間は 82 分。外科医が「TEE を確認してほしい」と言う。

この症例が問うこと

  • LV 腔は小さいか、それとも拡大しているか——今の低血圧は preload 不足か、pump 不全か？
  • LVDd と LVDs は術前 TTE から変化しているか——LVDs が術前より大きく残るなら収縮低下、小さくなっているなら過収縮
  • 新規の RWMA はどの壁に出ているか——CABG 後ならグラフト不全・冠攣縮・空気塞栓が鑑別
  • RV は拡大・収縮低下していないか——CVP 高値 + PA pulse pressure 狭小は RV failure のサイン
  • SAM / LVOTO は本当に主役か——小腔 + 過収縮 + 強心薬増量 + LVOT 加速が揃ったときだけ疑う

TEE で拾う所見

  • LVDd（拡張末期径）：術前 58 mm → 今は？ 小腔（< 40 mm）なら preload 問題、正常〜拡大（≥ 60 mm）なら pump 不全を示唆
  • LVDs（収縮末期径）：術前 42 mm → 今は？ 術前より大きく残るなら収縮低下、術前より小さければ過収縮（hyperdynamic）
  • LVEF の印象：高度低下（< 30%）か、中等度低下（30〜50%）か、保たれている（> 50%）か、hyperdynamic か
  • 局所壁運動異常（RWMA）：前壁・心尖部（LAD 領域）、下壁・後壁（RCA 領域）、側壁（LCx 領域）——術前 TTE になかった新規かどうかを確認
  • RV：拡大（RV ≥ LV）はあるか、収縮低下はあるか、中隔偏位（D サイン）はあるか
  • MR：新規増悪 or LVOT 加速（Dagger 波形）——SAM の可能性
  • エアーエコー（bright flickering）：冠動脈周囲——CPB 後の空気塞栓

上位に来るパターン

5 つのパターンで整理する。実臨床では複合することが多い。 【Volume パターン】LVDd が小さい（術前より腔が縮んでいる）＋ LVDs も小さい（hyperdynamic）＋ RWMA なし。PAWP が低め（< 12 mmHg）なら支持される。まず輸液。 【LV Pump Failure パターン】LVDd が正常〜拡大 ＋ LVDs が術前より「さらに大きく残る」＋ 全体的収縮低下。PAWP ≥ 18 mmHg ＋ CVP 上昇があれば強力な支持。LVEF の絶対値より「術前より LVDs がどれだけ増えたか」が直感的な判断基準になる。強心薬の適応。 【Ischemia / RWMA パターン】術前 TTE になかった新規の局所壁運動異常。前壁・心尖部 → LAD グラフト疑い、下壁 → RCA グラフト・冠攣縮・空気塞栓疑い、側壁 → LCx グラフト疑い。領域がそのまま犯人のヒントになる。外科チームへ即座に伝える。 【RV Failure パターン】RV 拡大 ＋ RV 収縮低下 ＋ 中隔偏位（D サイン）。CVP > 15 mmHg ＋ PA pulse pressure 狭小（PA diastolic ≈ PAWP、RV が仕事をできていないサイン）。LV が動いているのに血圧が出ないとき、RV に目を向ける。 【SAM / LVOTO パターン（落とし穴）】小腔 LV ＋ hyperdynamic ＋ LVOT 加速 ＋ MR 増悪 ＋ 強心薬増量で悪化、という条件が揃って初めて疑う。CABG 後にドーパミン・ドブタミンを増量したとき、または preload が下がりすぎたときに出現する。輸液 ＋ 強心薬中止 ＋ ノルアドレナリンで対処。

よくある見落とし

「Hyperdynamic に見えるから大丈夫」と判断して強心薬を増量する。LV が小腔で過収縮しているとき、これはむしろ preload 不足または SAM への入口。強心薬は SAM を悪化させる。CPB 後の一時的な myocardial stunning と真の pump 不全は、LVDd・LVDs を術前 TTE と比較して初めて区別できる。LVEF の数字だけを見ていると、腔が小さいままで高 EF という「偽 hyperdynamic」を見落とす。

術中の即時アクション

  • 「Hyperdynamic」は安心材料ではない——小腔 + 過収縮 + 低血圧は preload 不足または SAM を疑う最初のサイン
  • LVDd で preload を、LVDs で収縮を見る——術前 TTE との比較なしに CPB 後の変化は判断できない
  • 新規 RWMA が見えたら、その領域（LAD / RCA / LCx）から対応グラフトの問題を疑い、外科チームへすぐに伝える
  • CVP 高値 ＋ PA pulse pressure 狭小 ＋ RV 拡大は RV failure のパターン——LV だけ見ていると見落とす
  • SAM を疑ったら輸液 ＋ 強心薬中止。ノルアドレナリンは使えるが、ドパミン・ドブタミンは LVOTO を悪化させる
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