症例
安静時ストライダーと喉頭腫瘍：この気道は待てない
68歳男性、進行性呼吸困難、安静時ストライダー、喉頭腫瘍。SpO₂ 93%。気道はすでに高度に狭窄している。
症例提示
68歳男性。緊急気道評価。喉頭腫瘍の既往。3日間で進行する呼吸困難。安静時にストライダー聴取。SpO₂ 93%（room air）。
前傾姿勢で座っており、努力呼吸が明らか。声はこもっている。頸部に外見上の腫脹なし。開口は一見問題なし。明らかな不安あり。
第一印象
これは「難しい気道」ではない。すでに「危ない気道」だ。ストライダーが示すのは、今この瞬間——患者が覚醒して筋緊張を保っている状態で——気道内腔が高度に狭窄しているということだ。
LEMON評価
| 項目 | 所見 | 懸念点 |
|---|---|---|
| 外観 | 外見上目立った異常なし | 外見は誤解を招く——このケースでは参考にならない |
| 3-3-2評価 | 問題なさそう | このケースの制限因子ではない |
| Mallampati | 信頼できる評価困難 | 口咽頭展開ではなく腫瘍の位置が問題 |
| 気道閉塞 | 安静時ストライダー、喉頭腫瘍 | 高度狭窄がすでに存在——このケースの支配的所見 |
| 頸部可動性 | 不明 | 主要な懸念ではない |
因子ひとつで十分
大半のLEMON因子は許容範囲に見える。しかし閉塞ひとつだけで——安静時ストライダーを伴う場合——最高リスクカテゴリになる。他の因子は無関係だ。
なぜ導入が危険か
- 安静時ストライダーは残存内腔がすでに高度に狭窄していることを意味する
- 導入薬と筋弛緩薬は気道筋緊張を除去する——内腔を保つ最後のものを
- 導入から数秒以内に完全閉塞が起きうる
- マスク換気は完全閉塞した気道を開通させることはできない
- 喉頭鏡失敗＋マスク換気不能＝酸素供給ゼロ＝心停止
導入を試みると
気道筋緊張の喪失が完全閉塞につながる。換気できない。挿管できない。緊急外科的気道確保が唯一の選択肢となりうる——数分前まで自力で呼吸していた患者に。
これから気道確保する。戦略はどうする？
- 1.通常導入・直達喉頭鏡⚠ 非推奨
導入で気道筋緊張が消える——数秒以内に完全閉塞する可能性
- 2.通常導入・ビデオ喉頭鏡準備⚠ 非推奨
器具は閉塞そのものに対処しない——内腔が閉じればどんなデバイスも無効
- 3.覚醒下挿管✓ 推奨
気道を保ちながら表面麻酔下で評価・挿管できる唯一のアプローチ
教育的要点
- ストライダーは症状ではない。警告だ。気道がすでに高度に狭窄していることを意味する。
- 導入薬は気道筋緊張——内腔を保つ最後のもの——を除去する。完全閉塞は数秒で起きうる。
- 活動性気道閉塞において、覚醒下挿管は選択肢ではない。必須だ。
- LEMON因子の大部分が正常に見えることがある。安静時ストライダーを伴う閉塞だけで、他のすべてを上回る。
- 患者は今、呼吸している。気道確保の全過程を通じてそれを維持することが目標だ。
実際に使う
Awake Intubation Decisionツールで適応を評価し、アプローチを準備する。
なぜ必要か： 気道閉塞は導入後に急速に悪化し、換気が不可能になることがある。
覚醒下挿管の適応判断 →次の臨床的問い
試みが失敗し、換気も挿管もできなくなったら？
緊急気道失敗（CICO）→