重症大動脈弁狭窄：術前の評価と多職種連携のポイント
重症 AS が見つかった。この手術は進めてよいか？
症例提示
78歳男性。重症大動脈弁狭窄（AS）の診断あり（AVA 0.7 cm²、Vmax 4.2 m/s）。待機的な人工股関節置換術の予定。
労作時の息切れあり（NYHA II）。失神歴・胸痛歴なし。HR 74、BP 134/78。最近の心エコーで LVEF 58%。
このページを使う場面
術前評価で重症 AS が確認され、非心臓手術を予定通り進めてよいか確認したいとき。
LVEF が保たれていても、重症 AS は独立したリスクとして管理する
結論
この状況は評価強化が必要。LVEF 58% でも重症 AS は周術期の独立したリスク。循環器科・麻酔科・外科で方針を共有した上で、手術を進める。
重症 AS のある患者では、麻酔・外科侵襲に対して心拍出量を維持できないリスクがある。LVEF が保たれているということは「収縮機能は正常」だが、弁の狭窄により心拍出量が固定されやすい。前負荷・後負荷変化に対する余裕が乏しく、術中低血圧のリスクが高い。
- ① 症状（息切れ・胸痛・失神）の有無と重症度を確認する
- ② LVEF と弁口面積・最大流速（最新エコー値）を確認する
- ③ 循環器科・麻酔科・外科の多職種で方針を共有する
症状ある重症 AS なら、非心臓手術の前に弁置換評価を先行させる
結論
症状がある場合（NYHA II 以上・息切れ・胸痛・失神）、TAVI / SAVR の適応を評価してから非心臓手術の時期を決定する。
重症 AS における3徴候（息切れ・胸痛・失神）は、弁置換適応の判断指標。弁置換の適応がある場合、非心臓手術を先行させるよりも弁置換後に手術を行う方が安全なケースがある。待機手術では、この評価を先行させることを検討する。
- ① TAVI / SAVR の適応評価が行われているか確認する
- ② 弁置換の適応がある場合、非心臓手術の時期を後ろにずらすことを心臓外科・循環器科と相談する
- ③ 緊急手術の場合は別の管理戦略が必要（麻酔科と個別に協議）
この判断の根拠
ACC/AHA 2021 Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease / ESC 2022「非心臓手術における心血管評価と管理ガイドライン」/ JCS/JSEC 2020「弁膜症治療のガイドライン」
重症AS（LVEF保持）。非心臓手術に進むか？
- 1.
症状ある重症 AS では、弁置換の適応を先に検討することが推奨される。
- 2.
LVEF 保持でも、重症 AS は麻酔中の心拍出量維持に関わる独立リスク。
- 3.
複数の因子を統合的に評価するための参考として使える。
教育的要点
- 重症 AS があれば、術前に循環器科への紹介と多職種での方針確認を行う。
- LVEF が保たれていても、重症 AS は麻酔中の心拍出量維持に影響する独立したリスクとなりうる。
- 症状ある重症 AS では弁置換（TAVI/SAVR）の適応を先に評価し、非心臓手術の時期を決定する。