術後呼吸不全：いつ、どう介入するか
SpO2低下・呼吸数増加・補助呼吸筋使用——早期サインの見方と、酸素療法・HFNO・NIV・再挿管の判断軸を整理する。
要点
術後の呼吸悪化は「無気肺→低酸素→呼吸不全→再挿管」の連鎖で進行する。早く気づき、段階を追って介入することで連鎖を止められる。遅い再挿管は死亡率を上げる——NIVで「なんとか保っている」状態での決断が最も重要だ。
早期警戒サイン——これが見えたら動く
| サイン | 意味するもの | 初期対応 |
|---|---|---|
| SpO₂の進行性低下（酸素補充中でも） | 酸素化能力の低下。無気肺・肺炎・肺水腫の進行 | 体位・分泌物・鎮痛状態を評価する。酸素流量を増加する。シニアに連絡する |
| 呼吸数 ≥ 25回/分 | 呼吸仕事量増大の代償反応 | チームへ即時連絡。急いで評価を開始する |
| 補助呼吸筋の使用（胸鎖乳突筋・肋間筋） | 横隔膜だけでは換気が維持できない状態 | 積極的介入を考慮する。NIVまたは早期麻酔科コンサルトを検討する |
| 浅呼吸・努力呼吸 | 鎮痛不足または呼吸筋疲労 | 鎮痛を再評価・強化する。上体挙上体位にする |
| 不穏・意識変容 | 高CO₂血症または低酸素血症の可能性 | 動脈血ガスを直ちに採取する。上位介入を急ぐ——これは遅い徴候だ |
| 排痰困難・湿性咳嗽 | 分泌物貯留。無気肺・肺炎への前駆状態 | 体位変換・排痰支援・吸引を行う |
介入の段階的エスカレーション
| 介入 | 適応・目標 | エビデンス・注意点 |
|---|---|---|
| 酸素補充（鼻カニュラ・マスク） | SpO₂低下に対する第一選択。目標SpO₂ ≥ 94% | 必要最低限のFiO₂を使用する。高FiO₂は吸収性無気肺を助長する |
| 高流量鼻カニュラ（HFNO） | 標準酸素で改善しない低酸素、または呼吸仕事量増大 | Hernandez 2016試験：抜管後HFNOはNIVと同等に再挿管リスクを低下。座位の維持が重要 |
| 非侵襲的陽圧換気（NIV） | 高CO₂血症性呼吸不全・抜管後高リスク患者 | Ferrer 2009：高リスク外科患者への予防的NIVがICU在院日数を短縮。BiPAPはCO₂貯留に、CPAPは純粋な低酸素に使用する |
| 再挿管 | NIV無効・呼吸数 >35・意識低下・pH <7.25・循環動態不安定 | 決断の遅延が最も予後を悪化させる。「NIVが保てなくなってから」ではなく、「悪化の兆候が明らかなとき」に麻酔科を巻き込む |
遅い再挿管は予後を大きく悪化させる
NIVで時間稼ぎをしている間に患者が疲弊し、緊急挿管になるケースが最も危険だ。「もう少し様子を見よう」が最もリスクの高い判断になることがある。NIVを開始して1時間改善がなければ、積極的に麻酔科に相談する。
HFNOとNIV——どちらを選ぶか
単純な低酸素（I型呼吸不全）ではHFNOが快適で有効、最初の選択肢として合理的だ。II型呼吸不全（高CO₂血症）ではNIVのPEEP効果とCO₂洗い出しが必要になる。現実には「まずHFNOを試し、1〜2時間で改善がなければNIVに切り替える」という段階的アプローチが多い。どちらを使う場合でも、原因評価（無気肺・肺水腫・肺炎・気管支痙攣）を並行して行うことが重要だ。
術後無気肺の管理——最も多い低酸素の原因
無気肺は術後早期の低酸素の最多原因だ。軽度の無気肺は体位・鎮痛最適化・離床で自然に改善することが多い。臨床的に有意な無気肺には積極的な管理が必要になる。
- 体位管理：頭側挙上30–45度。可能なら早期座位
- 深呼吸練習：インセンティブスパイロメトリーで1時間毎を目安
- 排痰支援：ネブライザー・胸部理学療法・必要なら吸引
- 鎮痛の再評価：浅呼吸は常に鎮痛不足の可能性を疑う。鎮痛改善が最も効果的な介入のことも多い
- CPAP/HFNOの活用：持続陽圧で虚脱肺胞を再膨張させる
麻酔科医を早めに呼ぶべき状況
以下のサインが1つでもあれば、躊躇なく麻酔科に連絡する
SpO₂ <90%が酸素補充5 L/分以上でも持続する場合、呼吸数 >30回/分が15分以上続く場合、NIVを開始して1時間以内に改善がない場合、意識レベルが低下してきた場合、呼吸不全に循環動態不安定が伴っている場合。
- SpO₂ <90%が高流量酸素補充でも持続する
- 呼吸数 >30回/分が15分以上続く
- NIVを開始して1時間経過しても客観的改善がない
- 意識変容または気道保護困難の兆候
- 呼吸不全に循環動態不安定（低血圧・頻脈）が重なっている