術前ABGはいつ必要？麻酔科医の実際の判断
術前ABGはルーチン検査ではない——結果が麻酔計画を変えるときに採取する。採取すべき状況・不要な状況・結果の読み方を整理する。
要点
術前ABGは「結果が管理を変えるとき」に採取する。主な適応は：認識されていない慢性CO₂貯留の疑い、年齢期待値を下回る酸素化、SpO₂だけでは評価できない換気状態。ルーチン採血でのHCO₃⁻上昇、予想外のSpO₂低下、重症肺疾患が主なトリガーになる。
よくある疑問
- 大手術前はABGをルーチンで採るべき？ — いいえ。選択されていない患者へのルーチンABGは管理変更をほとんどもたらさない。特定の臨床的疑問に答えるときに採取する
- ABGはSpO₂より何を多く教えてくれる？ — PaO₂（直接・年齢補正比較可）、PaCO₂（換気の十分性）、HCO₃⁻（慢性CO₂貯留のマーカー）、pH（酸塩基平衡）。SpO₂は換気については何も教えない
- SpO₂ 正常ならABGは不要？ — 常にそうとは限らない。補充酸素中の患者、低換気が疑われる患者、慢性肺疾患患者では、SpO₂ 正常でも臨床的に重要なABG所見がある場合がある
ABGがSpO₂より多くの情報を与える理由
| 疑問 | SpO₂ | ABG |
|---|---|---|
| 年齢に対して酸素化は適切か？ | 間接的——年齢補正期待PaO₂との比較はできない | PaO₂を直接測定。年齢補正比較が可能 |
| CO₂は十分に排出されているか？ | 情報なし | PaCO₂が換気の十分性を直接示す |
| 慢性CO₂貯留はあるか？ | 検出不可 | 高PaCO₂ + 高HCO₃⁻ + 正常pHが慢性代償を確認する |
| 酸塩基平衡は正常か？ | 情報なし | pHとHCO₃⁻が酸塩基状態を明らかにする |
| 補充酸素が低換気を隠しているか？ | 隠す——SpO₂は正常に見える | PaCO₂が真の換気状態を示す |
強い適応——ABGを採取する
- 室内気SpO₂ < 92%で原因が不明 — PaO₂を直接確認し、慢性CO₂貯留の有無を確認する
- 慢性CO₂貯留の既知・疑いがある — FEV₁ < 50%pred のCOPD・肥満低換気症候群・神経筋疾患。ベースラインPaCO₂を術前に確認し、術中・術後の目標値として記録しておく
- ルーチン採血でHCO₃⁻上昇（代謝性原因なし） — 慢性CO₂貯留の生化学的シグナル。待機手術前にABGでPaCO₂を確認する
- 肺疾患患者での上腹部・胸部大手術 — ガス交換と換気状態のベースラインが術後管理計画に直結する
- 呼吸管理目的のICU入室が計画されている — 術後解釈の基準点としてベースラインABGが必要
検討する状況——採取で管理が変わる可能性がある
- SpO₂ 92〜95%で原因が明確でない — 境界域の酸素化が意味のあるPaO₂低下や低換気を反映している可能性がある
- 高度肥満（BMI > 40）で日中の眠気・いびきがある — 肥満低換気症候群は過小診断されている。HCO₃⁻とPaCO₂を確認する
- 自宅でNIV（CPAP/BiPAP）を使用している患者 — 現在のベースラインを確認する。特にアドヒアランスが不確かな場合
- 代償不全が疑われる呼吸状態 — 労作時呼吸困難の増悪・運動耐容能低下・新たな酸素需要
通常は不要な状況
- SpO₂ ≥ 96%で肺疾患のない健常患者 — ルーチンABGは有用な情報を追加しない
- 軽微・体表手術 — リスクと不快感が正当化されない
- SpO₂ 低下だが原因が確立・管理済み — 安定した治療中心不全でSpO₂ 93%（ベースライン）が確認されている場合など、臨床像が明確ならABGが管理を変えないことがある
ルーチン採血でのHCO₃⁻上昇はトリガー
術前採血でHCO₃⁻が28〜35 mEq/Lを示し、利尿薬・嘔吐など代謝性アルカローシスの原因がない場合は、慢性CO₂貯留の生化学的サインだ。ABGを採取してPaCO₂を確認し、術前にベースラインを把握する。症状がなくても、この所見だけで以前は認識されていなかったOHS患者の麻酔計画が変わったケースがある。
術前ABGの結果から何をするか
| 所見 | 対応 |
|---|---|
| PaO₂が年齢期待値内、PaCO₂ 35〜45、pH正常 | 特別な修正は不要。ベースラインとして記録する |
| PaO₂が年齢期待値を下回る、PaCO₂ 正常 | 酸素化障害の原因を精査する。ARISCATリスクを評価する。術後モニタリング強化を計画する |
| PaCO₂ > 45、HCO₃⁻ > 26、pH正常（慢性代償） | このPaCO₂を術中換気の目標値として記録する。ICU/HDU入室を計画する。術後NIVを早期に再開する |
| PaCO₂ > 45、pH < 7.35（急性・非代償性） | 待機手術を延期する。原因を特定・治療する。最適化後にABGを再測定する |
| HCO₃⁻ > 26、PaCO₂ 未測定 | 全項目ABGに進む。ベースラインPaCO₂を確認せずに大手術を進めない |
臨床でよくある落とし穴
- 「SpO₂ 正常だからABGは不要」——低換気が疑われる患者や補充酸素中の患者では、SpO₂は偽の安心感を与える。ABGが答える問い——CO₂は上昇しているか——にSpO₂は答えられない
- 「COPDだが安定しているのでABGは省略」——安定していることは心強いが、ベースラインPaCO₂は確立されない。それなしでは術中・術後の換気目標が推測になる
- 「必要なら術中にABGを採る」——麻酔覚醒時に認識されていない慢性CO₂貯留を発見することは、術前に把握しているより格段に難しい
- 「ルーチン採血が正常だから追加検査は不要」——ルーチン採血には動脈pHもPaCO₂も含まれない。換気の問いに直接答えられるのはABGだけだ