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AS重症度基準：4つの指標とその読み方

ACC/AHA VHD 2020はASの重症度をAVA・Vmax・平均圧較差・DVIなどを組み合わせて評価する。各閾値の意味と不一致が生じる理由を理解することが、重症度分類を正しく行う基盤となる。

AS重症度評価ツールは、入力された数値からASの表現型を分類する。このページでは、それぞれの閾値が何を意味するのか、なぜ数値が食い違うのか、そして低流量パターンでどのように解釈が変わるのかを整理する。

要点

重症ASは、一般にAVA < 1.0 cm²、Vmax ≥ 4.0 m/s、平均圧較差 ≥ 40 mmHgで判断される。ただし、VmaxとMGは流量の影響を強く受ける。低流量では、真の重症ASでも圧較差が40 mmHg未満になることがある。DVIはLVOT径を使わないため、計測誤差の影響を受けにくく、不一致を評価するときの有用な補助指標になる。

要点まとめ

  • AVA < 1.0 cm²は重症ASを示唆する。ただし連続の式で算出されるため、LVOT径の計測誤差がAVAに大きく影響する。
  • Vmax ≥ 4.0 m/s、平均圧較差 ≥ 40 mmHgは、正常流量では重症ASを強く示す。
  • 低流量では、真の重症ASでもVmaxや平均圧較差が重症域に届かないことがある。
  • DVI < 0.25は重症ASを支持する補助指標であり、LVOT径を使わないため、AVA計算の誤差を確認するうえで有用である。
  • SVI < 35 mL/m²は低流量ASを考える重要な基準である。
  • AVAと圧較差が一致しないときは、どちらの数字を信じるかではなく、まず流量状態を確認する。

このページを使う場面

心エコーレポートにAS関連の数値が記載されているが、AVA、Vmax、平均圧較差、DVIの意味や、数値が一致しない理由を整理したいとき。AS重症度評価ツールを使う前の確認にも使える。

AS重症度を評価する4つの主要指標

AS重症度分類——ACC/AHA VHD 2020
パラメータ軽症中等症重症流量依存性
大動脈弁口面積（AVA）> 1.5 cm²1.0–1.5 cm²< 1.0 cm²中等度——連続の式で算出されるため、LVOT径の計測誤差がAVAに大きく影響する
ピーク大動脈弁口速度（Vmax）< 3.0 m/s3.0–3.9 m/s≥ 4.0 m/s高——流量の影響を強く受ける。低SVでは重症ASでもVmaxが低く出ることがある
平均圧較差< 20 mmHg20–39 mmHg≥ 40 mmHg高——速度の2乗に依存するため、低流量では大きく低下しやすい
次元なし速度指数（DVI）> 0.350.25–0.35< 0.25比較的低い——LVOT VTIとAV VTIの比で評価するため、LVOT径の計測誤差を受けない。ただし他の指標と合わせて解釈する

低流量パターン：通常の閾値だけでは判断しにくい場合

低流量ASパターン——ACC/AHA VHD 2020
パターンSVILVEF主な所見次のステップ
正常流量・高圧較差≥ 35 mL/m²いずれでもAVA < 1.0 cm²かつ平均圧較差 ≥ 40 mmHg——一致型重症AS確定——介入評価へ進む
古典的LFLG（低流量・低圧較差・LVEF低下）< 35 mL/m²< 50%AVA < 1.0 cm²、圧較差 < 40 mmHg——左室収縮低下を背景に、真の重症ASと偽性重症ASの鑑別が必要低用量ドブタミン負荷心エコー、またはCTカルシウムスコアで重症度を確認
逆説性LFLG（低流量・低圧較差・LVEF保持）< 35 mL/m²≥ 50%小さく肥大したLV——LVEF保持にもかかわらずSVIが低い重症度確認：CTカルシウムスコアが有用。DSEは症例によって補助的に検討される
不一致型AS（正常流量・AVA重症・圧較差非重症）≥ 35 mL/m²いずれでもAVA < 1.0 cm²だが圧較差 < 40 mmHg——流量が保たれているにもかかわらず、AVAと圧較差が一致しないLVOT径計測誤差を確認；DVIを評価；必要に応じて追加画像検査を検討

クロスチェックとしてのDVI

DVIは、LVOT VTIを大動脈弁口部のVTIで割って求める。LVOT径を使わないため、AVA計算で問題となるLVOT径の計測誤差を受けにくい。

DVI < 0.25は重症ASを支持する所見であり、AVAと圧較差が一致しない場合や、LVOT径の測定に不確実性がある場合に有用である。ただし、DVIだけで重症度を確定するべきではない。AVA、Vmax、平均圧較差、SVI、LVEF、弁石灰化の程度と合わせて判断する。

周術期的意義：これらの閾値をベッドサイドでどう読むか

  • 高圧較差を伴う重症AS——Vmax ≥ 4.0 m/sまたは平均圧較差 ≥ 40 mmHgを伴うASでは、左室流出に対する固定性狭窄が存在する。麻酔導入や術中管理では、前負荷、後負荷、洞調律、冠灌流圧の維持が重要になる。
  • 非心臓手術前にLFLG ASが疑われる場合は、可能であれば術前に循環器科での評価を行う。低流量・低圧較差ASは麻酔下で血行動態が不安定になりやすく、術前に重症度と介入適応を整理しておく必要がある。
  • 術前レポートにAVA 0.9 cm²・平均圧較差 28 mmHgと記載されている場合、中等症と判断する前に流量状態（SVI・LVEF）を評価する。
  • 周術期計画では、単なる重症度グレードよりも、ASの表現型を把握することが重要である。AS重症度評価ツールは、数値をもとに「高圧較差AS」「古典的LFLG」「逆説性LFLG」「不一致型AS」などの表現型を返す。

最も多い周術期の誤読

平均圧較差が28〜35 mmHg程度だと、「中等症AS」と判断されやすい。しかしSVI < 35 mL/m²の低流量状態では、真の重症ASでも圧較差がこの範囲にとどまることがある。AVAが重症域にあるのに圧較差が低い場合は、まずSVIとLVEFを確認する。圧較差だけで中等症と判断しない。

実際に使う

エコーパラメータからASの重症度表現型を分類する。

AS重症度評価ツール

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