AS重症度基準：4つの指標とその読み方
ACC/AHA VHD 2020では、ASの重症度をAVA、Vmax、平均圧較差、DVIなどを組み合わせて評価します。各閾値が何を意味するのか、なぜ数値が一致しないことがあるのかを理解することが、AS重症度を正しく読むための基礎になります。
ACC/AHA VHD 2020では、ASの重症度をAVA、Vmax、平均圧較差、DVIなどを組み合わせて評価します。各閾値の意味と数値が一致しない理由を理解することが、AS重症度を正しく読むための基礎になります。AS Severity Tool は、入力された数値からASの血行動態パターンを分類します。このページでは、それぞれの閾値の意味、数値が食い違う理由、そして低流量パターンで解釈がどのように変わるのかを整理します。
要点
重症ASは、一般にAVA < 1.0 cm²、Vmax ≥ 4.0 m/s、平均圧較差 ≥ 40 mmHgで判断します。ただし、Vmaxと平均圧較差は流量の影響を強く受けます。低流量では、真の重症ASでも圧較差が40 mmHg未満になることがあります。DVIはLVOT径を使わないため、AVA計算の誤差を確認するうえで有用です。ただしDVIも単独で判断せず、AVA、Vmax、平均圧較差、SVI、LVEF、弁石灰化と合わせて解釈します。
要点まとめ
- AVA < 1.0 cm² は重症ASを示唆する。ただし、連続の式で算出されるため、LVOT径の計測誤差がAVAに大きく影響する。
- Vmax ≥ 4.0 m/s、平均圧較差 ≥ 40 mmHg は、正常流量では重症ASを強く支持する。
- 低流量では、真の重症ASでもVmaxや平均圧較差が重症域に届かないことがある。
- DVI < 0.25 は重症ASを支持する補助指標。LVOT径を使わないため、AVA計算の誤差を確認するときに有用である。
- SVI < 35 mL/m² は低流量ASを考える重要な基準である。
- AVAと圧較差が一致しないときは、どちらの数値を信じるかではなく、まず流量状態を確認する。
- ASの周術期リスクは、単なる重症度グレードだけでなく、高圧較差AS、古典的LFLG、逆説性LFLG、不一致型ASなどの表現型に左右される。
このページを使う場面
心エコーレポートにAS関連の数値が記載されているものの、AVA、Vmax、平均圧較差、DVI、SVIの意味や、数値が一致しない理由を整理したいときに読むページです。AS Severity Tool を使う前の確認にも使えます。
AS重症度を評価する4つの指標
| パラメータ | 軽症 | 中等症 | 重症 | 注意点 / 流量依存性 |
|---|---|---|---|---|
| 大動脈弁口面積（AVA） | > 1.5 cm² | 1.0–1.5 cm² | < 1.0 cm² | 連続の式で算出されるため、LVOT径の測定誤差がAVAに大きく影響する |
| ピーク大動脈弁口速度（Vmax） | < 3.0 m/s | 3.0–3.9 m/s | ≥ 4.0 m/s | 流量の影響を強く受ける。低SVでは重症ASでもVmaxが低く出ることがある |
| 平均圧較差 | < 20 mmHg | 20–39 mmHg | ≥ 40 mmHg | 速度の2乗に比例するため、低流量では大きく低下しやすい |
| 無次元速度指数（DVI） | > 0.35 | 0.25–0.35 | < 0.25 | LVOT VTIと大動脈弁口部VTIの比で評価するため、LVOT径の測定誤差を受けない。ただし他の指標と合わせて解釈する |
| 一回拍出量係数（SVI） | — | — | — | SVI < 35 mL/m² は低流量ASを考える重要な基準。重症度そのものではなく、圧較差の解釈に使う |
低流量パターン：通常の閾値だけでは判断しにくい場合
| パターン | SVI | LVEF | 主な所見 | 次の確認 |
|---|---|---|---|---|
| 正常流量・高圧較差 | ≥ 35 mL/m² | いずれでも | AVA < 1.0 cm² かつ平均圧較差 ≥ 40 mmHg。所見が一致する重症AS | 重症ASとして介入評価へ進む |
| 古典的LFLG（低流量・低圧較差・LVEF低下） | < 35 mL/m² | < 50% | AVA < 1.0 cm²、圧較差 < 40 mmHg。左室収縮低下を背景に、真の重症ASと偽性重症ASの鑑別が必要 | 低用量ドブタミン負荷心エコー、またはCTカルシウムスコアで重症度を確認 |
| 逆説性LFLG（低流量・低圧較差・LVEF保持） | < 35 mL/m² | ≥ 50% | 小さく肥大した左室。LVEFが保たれていてもSVIが低い | CTカルシウムスコアが有用。DSEは症例によって補助的に検討される |
| 不一致型AS（正常流量・AVA重症・圧較差非重症） | ≥ 35 mL/m² | いずれでも | AVA < 1.0 cm² だが圧較差 < 40 mmHg。流量が保たれているにもかかわらず、AVAと圧較差が一致しない | LVOT径の測定誤差を確認し、DVIを評価する。必要に応じて追加画像検査を検討 |
クロスチェックとしてのDVI
DVIは、LVOT VTIを大動脈弁口部VTIで割って求めます。LVOT径を使わないため、AVA計算で問題となるLVOT径の測定誤差を受けにくい指標です。
DVI < 0.25 は重症ASを支持します。特に、AVAと圧較差が一致しない場合や、LVOT径の測定に不確実性がある場合に有用です。ただし、DVIだけで重症度を確定するべきではありません。AVA、Vmax、平均圧較差、SVI、LVEF、弁石灰化の程度と合わせて判断します。
周術期的意義：これらの閾値をベッドサイドでどう読むか
- 高圧較差を伴う重症AS、すなわち Vmax ≥ 4.0 m/s または平均圧較差 ≥ 40 mmHg を伴うASでは、左室流出路に固定性狭窄が存在する。麻酔導入や術中管理では、前負荷、後負荷、洞調律、冠灌流圧の維持が重要になる。
- 非心臓手術前にLFLG ASが疑われる場合は、可能であれば術前に循環器科で評価する。低流量・低圧較差ASは麻酔下で血行動態が不安定になりやすく、術前に重症度と介入適応を整理しておく必要がある。
- 術前レポートに AVA 0.9 cm²、平均圧較差 28 mmHg と記載されている場合、中等症ASと判断する前に SVI と LVEF を確認する。
- 周術期計画では、単なる重症度グレードよりもASの表現型を把握することが重要である。AS Severity Tool は、数値をもとに高圧較差AS、古典的LFLG、逆説性LFLG、不一致型ASなどの表現型を返す。
最も多い周術期の誤読
平均圧較差が28〜35 mmHg程度だと、「中等症AS」と判断されやすくなります。しかし、SVI < 35 mL/m² の低流量状態では、真の重症ASでも圧較差がこの範囲にとどまることがあります。AVAが重症域にあるのに圧較差が低い場合は、まずSVIとLVEFを確認してください。圧較差だけで中等症と判断してはいけません。
- Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):e25-e197.
- Baumgartner H, et al. Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(1):1-23.