Echo 教育

HFrEFとHFpEFを周術期・ICUでどう考えるか

EFだけで心不全の全体像は決まりません。HFrEFは「前に出せない問題」、HFpEFは「受け止めにくい問題」と考えると整理しやすいです。

EFは重要な指標ですが、それだけでは循環の全体像は見えません。HFrEFとHFpEFでは、周術期や ICU での問題の出方が異なります。「前に出せないのか」「受け止められないのか」を分けて考えることが、次の一手を見つける近道です。

なぜEFだけでは不十分か

EFが低くても、代償が効いていて安静時はそれなりに安定していることがある
EFが保たれていても、充満圧や congestion の問題は強く出うる
EFは systolic contraction の割合を表すが、flow・filling・reserve・congestion を全部は表さない
周術期や ICU では、安静時の安定より「余裕のなさ」が問題になる
filling の問題と forward flow の問題を混同すると、判断が狂いやすい

「EFが高い・低い」だけでなく、「いま何が前面に出ているか」を考えることが大切です。

まずこう整理する

2つの視点に分けると、判断の方向が見えやすくなります。

HFrEF（EF低下型）

EF < 40%

前向き拍出・reserve の問題が前面に出やすい。「前に出せない」状態として理解する。導入の血管拡張で余裕のなさが露わになりやすい。

HFpEF（EF保存型）

EF ≥ 50%

充満・stiffness・congestion の問題が前面に出やすい。「受け止めにくい」状態として理解する。頻脈や輸液過多で急激に悪化しやすい。

実際は混在する

HFmrEFoverlap

きれいに分かれないことも多い。大事なのは「いま何が前面に出ているか」を考えること。

HFrEF vs HFpEF の整理

項目

HFrEF

HFpEF

主に前面に出やすい問題

HFrEF

前向き拍出・reserve の低下

HFpEF

充満圧上昇・stiffness・congestion

よく出る臨床の困りごと

HFrEF

低 CO、低 VTI、低血圧、易疲労

HFpEF

息切れ、浮腫、頻脈耐性低下、SpO₂ 低下

Echo で見たいこと

HFrEF

LVEF、CO、LVOT VTI、MR、LV サイズ

HFpEF

E/e'、LAVI、TR velocity、LA 負荷、肺うっ血

周術期・ICU で警戒すること

HFrEF

導入時の血管拡張で低拍出が出やすい。昇圧薬の早めの準備を。

HFpEF

頻脈・輸液過多で充満圧が急上昇しやすい。うっ血兆候に注意。

これだけで決めないこと

HFrEF

心不全の全体像を EF の低さだけで決めない

HFpEF

安全性を EF の正常だけで決めない

やりがちな誤解

✕HFpEF は「EF が正常だから安心」の典型的な落とし穴
✕HFrEF でも、いま何が循環を崩しているかを分けて考える — EF だけでは全体像は見えない
✕EF だけで fluid tolerance や congestion を判断しない
✕filling の問題と forward flow の問題を混同しない
✕HFrEF と HFpEF できれいに分かれないことも多い — 「いま何が前面か」を考える

術中・ICUでどう使うか

HFrEF の患者（術中・導入時）

血管拡張で「隠れていた低拍出」が出やすい。昇圧薬と動脈ラインを早めに準備する。CO / LVOT VTI で forward reserve を確認する。

HFpEF の患者（術中・ICU）

頻脈・輸液過多で充満圧が急上昇しやすい。E/e'・LAVI・SpO₂ トレンドを見ながら、うっ血兆候に早めに対応する。

ICU での整理

「前に出ていないのか（forward problem）」と「受け止められないのか（filling / congestion problem）」を分けて考える。両方が混在することも多い。

どちらの場合も

CO / LVOT VTI / E/e' / LAVI / RV 所見を組み合わせる。EF だけで判断しない。

「EF が高い・低い」だけでなく「いま何が前面に出ているか」を考えることで、周術期・ICU の次の一手が見えてきます。

ミニシナリオ

3例で、HFrEF・HFpEF・混在の違いを確認します。

Case AHFrEF 寄り

LVEF 32%、LVOT VTI 11 cm、CO 2.5 L/min

前向き reserve の問題が前面。導入での血管拡張で低血圧リスクが高い。

昇圧薬と動脈ラインを早めに準備する。輸液を増やす前に forward flow の評価を。

Case BHFpEF 寄り

LVEF 58%、E/e' 17、LAVI 40 mL/m²、頻脈傾向（HR 92）

充満圧上昇と congestion が前面。EF は正常に見えるが余裕は少ない。

「EF preserved だから安心」とならない。頻脈・輸液過多で急激に悪化しうる。

Case C混在するケース

LVEF 40%、E/e' 15、LAVI 36 mL/m²、MR moderate

forward problem と filling problem が重なっている。どちらが今前面かを考える。

どちら「だけ」の問題でもない。CO・VTI・E/e' を合わせて評価し、今必要な対応を決める。