クイックリード

凝固管理で生理学的条件が重要な理由

clot formationを制限している生理学的条件を補正せずに製剤を投与しても、効果が不十分なことがある。体温・pH・カルシウム・希釈の確認は、標的補充のたびに行う。

要点まとめ

このページを使う場面

周術期またはCPB後の出血で、生理学的条件が製剤投与の効果を制限している可能性を確認するとき——製剤追加を検討する前に。

凝固酵素と血小板は温度・pH・カルシウムに依存している。これらが機能できる範囲を外れると、適切に見える製剤が実際にはclot formationを改善しないことがある。生理学的条件の確認と補正は二次的な作業ではなく、標的補充と同じ判断の一部である。

凝固は一連の酵素反応である。体温が低下すると、これらの反応が遅くなる。血小板機能も低体温によって障害される。37°Cで測定するVETは、患者の実際の体温で生じている凝固障害の程度を完全には反映しないことがある。

pHが低下すると凝固酵素の活性が低下し、凝固因子複合体と血小板の機能も障害される。大量出血では、低灌流と持続的な失血によってアシドーシスが進行しやすく、出血が続くほど悪化しやすい。

イオン化カルシウムは凝固カスケードの複数のステップと血小板活性化に必要である。新鮮凍結血漿や赤血球製剤（クエン酸含有）の大量投与により、イオン化カルシウムが急速に低下することがある。急速輸血中のカルシウム補充は見落とされやすい。

大量の晶質液・膠質液、または人工心肺によって、フィブリノゲン・凝固因子・血小板の濃度が低下する。希釈が存在する場合、見かけ上の凝固障害は濃度の問題を含む。すべての製剤を補充するより、clot formationを制限している成分を特定することの方が有用である。

出血が続く限り希釈は進む

外科的出血が制御されていなければ、蘇生と製剤投与の効果が持続的な失血によって相殺されることがある。外科的止血（source control）は生理学的補正の一部であり、別のステップとして後回しにできない。

要点まとめ

生理学的条件の補正と標的補充は順序を持つ2ステップではなく、並行して進めるものである。低体温、アシドーシス、低カルシウム、希釈はそれぞれclot formationを制限する。製剤の判断のたびに合わせて評価する。

判断を検証する

生理学的条件を補正した後——VETパターンと実際の出血を再評価する。残存する凝固障害があるかを確認するためにROTEMトリガーガイドを使う。

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