周術期凝固管理

外科的出血か、凝固障害か

製剤投与を考える前に、出血パターンが外科的出血、凝固障害、または両者の混在に合うかを整理する。

VET所見は輸血指示ではない

TEG、ROTEM、Quantraは出血の生理を整理する助けになるが、その結果は臨床状況、術野所見、生理学的条件、施設プロトコル、再評価を通して判断に変換する必要がある。

fibrin contributionの低下

fibrin-based clot firmnessの低下は、フィブリノゲンのclot strengthへの寄与が不十分である可能性を示す。ただし出血パターンと合わせて読む。

血小板シグナル：血小板数、機能、clot strength

血小板数と血小板のclot strengthへの寄与は同じではない。fibrin-based measureと合わせて解釈する。

Quantraのclot stiffnessパターン

CS、FCS、PCSを使って、フィブリンの寄与、血小板の寄与、複合的なclot failureを分けて考える。

CPB後のヘパリン影響か、凝固因子低下か

CPB後のclotting time延長は、ヘパリン影響、凝固因子低下、希釈、プロタミンの影響、生理学的条件、タイミングを合わせて読む。

線溶：形成された血栓が崩れるとき

線溶は血栓が形成された後に崩れる病態で重要になるが、すべての出血パターンを説明するものではない。

体温、pH、カルシウム、希釈

低体温、アシドーシス、低カルシウム、希釈が残ると、製剤投与だけではclot formationが改善しないことがある。生理学的条件を補正し再評価する。

ROTEM解釈ガイド

出血患者でCT、FIBTEM MCF、EXTEM clot firmness、線溶所見が何を示すかを整理する。

CPB後のびまん性出血

CPB後にfibrin-based clot firmnessが低い場合、フィブリノゲンの寄与、血小板の寄与、生理学的条件、外科的止血を合わせて考える。

CPB後のclotting time延長

CPB後のclotting time所見は、ヘパリン影響、凝固因子低下、希釈、プロタミンの影響、生理学的条件、タイミングを合わせて読む。

ROTEM補正後も出血が続くとき

VET所見が改善しても出血が続く場合、外科的止血と術野の再評価が判断の中心に戻る。

大量出血後のclot strength低下

大量出血では、フィブリノゲン、血小板、希釈、生理学的条件が混在しうる。治療を選ぶ前に構成要素を分けて考える。

ROTEMトリガーガイド

ROTEMパターンを使って、フィブリノゲン、clotting time、血小板の寄与、線溶を整理し、補正後に再評価する。

TEG 6sトリガーガイド

TEG 6sの所見は輸血指示ではなく臨床判断の材料である。R-time、MA、フィブリノゲンの寄与、線溶を合わせて読む。

Quantraトリガーガイド

Quantraのclot stiffnessパターンを使って、フィブリノゲンと血小板の寄与を分け、術野所見と合わせて判断する。

フィブリノゲン補充計算

フィブリノゲン補充の目安を立て、補正後のclot firmnessと臨床的な出血の変化を確認する。

DOAC周術期管理

手術出血リスク、腎機能、脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔や区域麻酔、緊急度、拮抗の適応を踏まえて、DOACの休薬と再開を整理する。

脊椎麻酔とアピキサバン——タイミングは足りるか

脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔では厳格な休薬時間が必要になる。今朝アピキサバンを服用した患者で、翌日の脊椎麻酔を進めてよいかを考える。

ダビガトランと腎機能——72時間では足りないとき

ダビガトランは腎排泄の影響を受ける。腎機能低下では脊髄くも膜下麻酔までの休薬期間が延長し、Xa阻害薬と同じ扱いにはできない。

高出血リスク手術とDOAC——休薬期間は変わるか

手術の出血リスクと麻酔手技は別の問いである。高出血リスク手術で、DOAC休薬期間をどう考えるかを整理する。