CPB後のclotting time延長：ヘパリン影響か、凝固因子低下か
CPB後のclotting time延長は、ヘパリン残存、凝固因子低下、希釈、低体温、採血タイミング、プロタミンの影響を反映しうる。重要なのは「プロタミンを追加するか」だけではない。
症例提示
74歳女性。CPB下に僧帽弁形成術を受けた。プロタミン投与後もびまん性出血が続いている。ACTはベースラインと比べて軽度延長にとどまる。ROTEMではヘパリン感受性チャンネルでclotting timeが延長しているが、ヘパリン中和チャンネルでは正常に近い。FIBTEM clot firmnessは許容範囲。血小板数は11万/µL。体温35.8℃、pH 7.31。
チームから「凝固因子低下か、ヘパリン残存か」と相談された。
考える順序
- CPB後のclotting time延長はタイミングに依存して解釈する。
- ヘパリン感受性チャンネルとヘパリン中和チャンネルの比較から、ヘパリン影響と凝固因子低下を分けて考える。
- clotting time延長を一つの診断として扱わない。
- プロタミン不足と過量の両方を考える。
- 生理学的条件を補正し、出血を再評価する。
- 外科的出血も鑑別に残す。
A. なぜCPBのタイミングが重要か
- CPB中、プロタミン前、プロタミン後、CPB後出血は異なる臨床状況である。
- ヘパリン投与と拮抗によりVETの解釈は変わる。
B. パターンは何を示すか
- ヘパリン感受性チャンネルの延長があり、ヘパリン中和チャンネルで改善する場合、ヘパリン影響が関与している可能性がある。
- fibrin-based clot firmnessが保たれていれば、フィブリノゲン低下が主病態である可能性は下がる。
- 血小板の寄与と術野所見は引き続き重要である。
C. clotting timeを延長させる他の要因
- 凝固因子低下 / 希釈
- 低体温
- アシドーシス
- 採血タイミング
- プロタミンの影響
- 出血継続
D. プロタミンは「多ければよい」ではない
- 不足すればヘパリン影響が残る。
- 過量では抗凝固様作用や血小板機能への影響が問題になりうる。
- 追加プロタミンは、パターン、ACTやヘパリン感受性データ、タイミング、施設方針が支持する場合に検討する。
clotting time延長はパターンであり、診断ではない
ヘパリン残存と凝固因子低下は同じような延長を示しうる。両者を分けるのはヘパリン感受性チャンネルとの比較、タイミング、出血パターンであり、検査値単独ではない。
E. 行動の枠組み
- CPBとプロタミン投与との時間関係を確認する。
- ヘパリン感受性チャンネルとヘパリン中和チャンネルを比較する。
- ACTの推移と出血を確認する。
- 術野を確認する。
- 体温、pH、カルシウム、希釈を補正する。
- パターンが支持する場合に限り、プロタミン追加または凝固因子補充を検討する。
- 介入後に再評価する。
Take-home message
CPB後のclotting time延長は、凝固因子低下ともヘパリン残存とも限らない。タイミング、ヘパリン感受性チャンネルとの比較、生理学的条件、出血パターンを通して解釈する。
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