ROTEMが補正されても出血が続くとき：外科的出血を考える
VET所見が改善しても出血が続く場合、次の判断は製剤追加とは限らない。術野所見、外科的止血、タイミング、生理学的条件を再評価する。
症例提示
63歳男性。再手術の僧帽弁手術をCPB下に受けた。プロタミン投与後にびまん性出血があり、fibrin-based clot firmnessが低下していた。施設プロトコルに従ってフィブリノゲン補充を行い、体温とカルシウムも補正した。再検したROTEMではFIBTEMが改善し、EXTEM clot firmnessも許容範囲となった。線溶亢進は目立たない。しかし胸腔ドレーン排液は多く、外科医は後房室間溝付近に持続する出血部位を認めている。
検査は改善した——しかし出血は改善していない。
考える順序
- VET所見が改善しても外科的出血は否定できないことを認識する。
- びまん性の凝固障害によるoozingと、限局した持続出血を分ける。
- 検査所見が補正されているのに反射的に製剤を追加しない。
- 術野と外科的止血を再評価する。
- 生理学的補正とモニタリングは継続する。
- VETを「出血が止まった証明」ではなく、補正後の再評価として使う。
A. 補正後に何が変わったか
- fibrin-based clot firmnessは改善した。
- global clot strengthは許容範囲になった。
- 線溶が主所見ではない。
- しかし出血は期待通りに改善していない。
B. なぜ「さらに製剤」ではないのか
- VET改善は、測定された凝固パターンが改善したことを意味する。
- 持続する多量出血や限局出血は外科的出血を示唆する。
- 製剤追加だけでは出血源を解決できず、リスクを増やすことがある。
検査の改善は出血が止まった証明ではない
VET所見が補正されても、それは測定された凝固が改善したことを示すだけで、止血を確認したわけではない。検査が改善しても出血が続くときは、別の製剤に手を伸ばす前に、その不一致を出血パターンと術野の中で解釈する。
C. 外科的出血を示唆する所見
- 限局した持続出血。
- clot patternが補正されてもドレーン排液が多い。
- 手術部位や剥離面の近くからの出血。
- 検査改善と臨床的出血の改善が一致しない。
D. 行動の枠組み
- 「検査は改善したが出血が続く」という不一致を共有する。
- 術野を再確認する。
- 外科的止血を確認する。
- 体温、pH、カルシウム、希釈の補正を継続する。
- 出血パターンが変わる、または追加介入後に必要ならVETを再検する。
- 画面上の数値だけを治療対象にしない。
Take-home message
VET所見が正常化または改善しても、外科的出血は否定できない。検査が改善しても出血が続くときは、外科的止血の確認が判断の中心に戻る。
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