出血患者でROTEMをどう読むか

周術期出血におけるROTEMパターン認識の実践ガイド。CT、FIBTEM MCF、EXTEM、線溶所見を、標的を絞った補正と再評価につなげる。

要点まとめ

大量出血では、フィブリノゲンの寄与が早期に低下しやすい。血小板補充を考える前にFIBTEM MCFを確認すると、より標的を絞った補正につなげやすい。
FIBTEMが保たれている一方でCTが延長している場合、凝固因子低下、ヘパリン影響、希釈、低体温、採血タイミングなどを考える。FFPやPCCは、出血パターン、臨床状況、施設プロトコルに基づいて検討する。
EXTEM MLの上昇などは線溶亢進を示唆しうる。ただし抗線溶薬の適応は、出血パターン、手術の状況、既投与薬、施設プロトコルと合わせて判断する。

ROTEMは、ポイントオブケアで凝固形成、clot firmness、線溶を時間軸で把握できる。重要なのは、数値を読むことだけではない。どのチャンネルがどの問いに答えるのかを理解し、パターンを臨床的な行動と再評価につなげることである。

ROTEMパラメータと臨床的意味
パラメータ	反映する内容	チャンネル
CT（凝固時間）	血餅形成が始まるまでの時間 — 主として凝固因子活性を反映する	EXTEM, INTEM
CFT / α角	血餅の増殖速度 — フィブリノゲンと血小板の寄与に依存する	EXTEM, FIBTEM
MCF（最大血餅硬度）	完全形成した血餅の強度 — フィブリノゲンと血小板の複合的効果	EXTEM, FIBTEM
ML（最大線溶）	60分時点の血餅の溶解割合 — 線溶亢進の検出に用いる	EXTEM

術中・術後出血における主なROTEMパターン
パターン	主な所見	考えられる原因	検討する介入
凝固因子低下	EXTEM CT延長、FIBTEM MCF正常	凝固因子が低下している可能性	FFPまたはPCCを検討する
フィブリノゲン低下	FIBTEM MCF < 8–10 mm	フィブリノゲンの消費または希釈	フィブリノゲン製剤またはクリオプレシピテートを検討する
血小板の問題	EXTEM MCF低値、FIBTEM MCF正常	血小板数低下または血小板機能低下	血小板輸血を検討する
線溶亢進	EXTEM ML > 15%	血餅の活発な溶解	トラネキサム酸を検討する
複合凝固障害	複数チャンネルに異常	複合的な欠乏	最も欠乏した成分から補正を検討する

フィブリノゲンを先に確認する

多くの大手術出血では、フィブリノゲンが最初に臨界レベルに達しやすい。FIBTEM MCFが低い状態で血小板を先に補充しても、効果が限定的になることがある。FIBTEM MCFが低い場合はフィブリノゲン補充を先に検討し、補正後のclot firmnessの変化を再評価する。