CPB 中の急性大動脈解離疑い：flow が出ない、圧が出ない、NIRS が落ちる
灌流士が「full flow が出ない、送血圧がおかしい」と報告する。動脈ライン圧が急低下し、NIRS に左右差が出る。解離か、脱血管の問題か。TEE で見える範囲を評価しながら、見えない上行大動脈をどう扱うかを考える。
術中の状況
大動脈弁置換術。CPB 開始直後、灌流士から「目標流量まで上げられない。送血ライン圧が高い」と報告が入る。患者側の動脈ライン圧は予想より大幅に低い。NIRS は両側で低下し、左右差も出ている。静脈還流も不十分である。外科医は「大動脈側に何か起きているかもしれない」と判断し、TEE での緊急確認を依頼した。 CPB 関連の大動脈損傷や malperfusion は、CPB 開始直後だけに起こるわけではない。送血管挿入時、CPB 開始時、遮断鉗子の操作時、遮断解除時、送血管抜去時にも起こり得る。
この症例が問うこと
- CPB の血流は真腔に入っているか——false lumen を灌流していないか
- 下行大動脈・弓部に新規 intimal flap が見えるか——TEE で最初に確認する部位
- 上行大動脈・送血管周囲はどう扱うか——TEE の blind spot を認識した上で評価し、見えない範囲は epi-aortic echo または直接確認を依頼する
- NIRS の左右差は大動脈弓部分枝の灌流異常を示唆していないか
- 低静脈還流の原因は脱血管の位置異常か——解離評価と同時にチェックする
TEE で拾う所見
- 下行大動脈（最初に見る）：新規 intimal flap の有無、true/false lumen の識別、偽腔の拡大、血流の入り方
- 大動脈弓部（見える範囲のみ）：flap、atheroma、拡張、分枝灌流異常の可能性
- 上行大動脈（限定的評価）：近位部のみ評価可能。遠位上行〜近位弓部は気管・右主気管支による blind spot になりやすく、送血管・クランプが関わる部位が描出できないことが多い
- 心膜液・hemopericardium：血性心膜は大動脈破裂・解離の直接サイン
- LV 機能：解離による冠動脈低灌流または LV distension（venting 不良）からの二次的低下がないか
- 脱血管位置（解離評価と並行して確認）：RA/SVC/IVC 内の正常位置にあるか、RA wall への吸い付き・RA collapse がないか
上位に来るパターン
4 つのパターンで整理する。CPB 中の low-flow は解離だけが原因ではない。 【Aortic Dissection / False Lumen Perfusion パターン】下行大動脈または弓部に新規 intimal flap が見える。偽腔への送血を示唆する所見（flap の動き・偽腔拡大・分枝灌流異常）。NIRS の左右差は大動脈分枝灌流異常を支持する。このパターンが確認されれば、flow を上げ続けず、送血部位変更・再カニュレーションを外科・灌流士と即座に協議する。 【TEE Negative But High Clinical Suspicion パターン】TEE の visualized segments に flap は見えないが、clinical picture（low-flow・高送血圧・NIRS 低下）が解離を強く示唆する。「見える範囲に flap なし」は上行大動脈解離の除外ではない。上行大動脈・送血管周囲・クランプ部位は TEE の信頼できる評価範囲外。Epi-aortic echo または外科的直接確認を依頼する段階。 【Femoral Perfusion-Related Descending Dissection パターン】Femoral artery 送血の場合、下行大動脈の新規 flap が診断の最初の手がかりになる。ただし CPB 開始直後の温度差・層流による一過性の偽像に注意する。持続する flap か、偽腔に flow があるかを確認してから判断する。 【Venous Drainage Problem パターン】Low-flow の原因として解離と同様に重要。脱血管の位置異常（RA wall への吸い付き・SVC/IVC への深い留置・RA collapse）は TEE で確認できる別の原因。解離の評価と並行して脱血管位置を必ず確認する。
よくある見落とし
「CPB 開始直後だけが危険時間」と思う——送血管挿入時・遮断時・解除時・抜去時にも解離・灌流障害は起こる。TEE で見えない範囲を「正常」と報告する——正確には「visualized segments に flap なし、上行大動脈・送血管周囲・クランプ部位は評価範囲外」。Low-flow を即座に解離と決めつける——脱血管位置異常・venous drainage 不良は TEE で確認できる別の原因。NIRS 低下を TEE 所見と統合しない——左右差は大動脈分枝灌流異常のサインかもしれない。緊急時に画像記録を残さない——緊急時ほど後から記録が必要になる。
上行大動脈の制限
上行大動脈・大動脈遮断部位・送血管周囲は TEE の信頼できる評価範囲外。正確な表現は「visualized segments に flap なし」であり、「上行大動脈に異常なし」ではない。Epi-aortic echo または外科的直接確認が必要。TEE での異常なしは上行大動脈解離を除外しない。
術中の即時アクション
- 灌流士の「low-flow・送血圧異常」報告は重大サイン——TEE と NIRS を即座に確認する
- 下行大動脈から検索を始める——描出しやすく、femoral perfusion なら解離の最初の証拠が出やすい部位
- 「見える範囲に flap なし」は上行大動脈解離の除外ではない——Epi-aortic echo または外科的直接確認を依頼する
- Low-flow の鑑別に脱血管位置異常を必ず入れる——解離評価と並行して脱血管をチェックする
- 解離が疑わしければ flow を上げ続けない——送血部位変更・再カニュレーションを外科・灌流士と協議する