術前の不整脈：手術計画を変えるのはどれか
ほとんどの不整脈は手術計画を変えない。すべきは、計画を変える少数を見極めること——そしてそれをレートコントロール・抗凝固・術後モニタリングの判断につなげることである。
要点まとめ
- ほとんどの不整脈は手術計画を変えない。すべきは、計画を変える少数を見極めることである。
- 分かれ目は血行動態への影響とコントロールの有無である：不安定な不整脈、レートコントロール不良で頻脈を伴う心房細動、高度房室ブロック、症状を伴う徐脈、持続性心室性不整脈は手術計画を変更すべき所見となる。
- 新規の不整脈は慢性で安定した不整脈とは違う。新規の所見は、待機手術を進める前に説明が必要である。
- 心房細動では3つの問いを分ける：レート・リズム・抗凝固——それぞれに別個の判断が要る（CHA₂DS₂-VASc と HAS-BLED）。
- 不整脈が不安定・コントロール不良・新規で説明がつかない・高度な伝導障害を示唆するときは、待機手術を延期して追加評価を行う。
このページを使う場面
非心臓手術の前に心電図やリズムストリップで不整脈が見つかり、それが手術計画を変えるのか、循環器評価が必要なのか、術後モニタリングだけに影響するのかを判断したいとき。すべての異常リズムを延期の理由にしてしまいがちなとき。
ほとんどの不整脈は計画を変えない——変えるものを見極める
結論
心電図上の不整脈は所見であって判断ではない。レートコントロール良好な心房細動、孤立性の期外収縮、I 度房室ブロックなど、多くのリズムは手術の進め方を変えない。周術期にすべきは、計画を変える不整脈を見極め、それに対応することである。
問うべきは「不整脈があるか」ではなく「この不整脈は手術計画を変えるか」である。それは、血行動態に影響するか、コントロールされているか、新規か、そしてレート・リズム・抗凝固に何を意味するかによる。リズムをラベルとして読むと不要な延期につながり、臨床的な問いとして読むと正しい対応につながる。
何が不整脈を重症にするか
結論
重症の不整脈とは、不安定なもの、コントロール不良のもの、または計画を変えるべき疾患を示唆するものである。これらは待機手術を許可する前に見逃してはいけない所見である。
- 不安定な不整脈——血行動態の破綻を引き起こすあらゆるリズム
- レートコントロール不良で頻脈を伴う心房細動
- 高度房室ブロック（Mobitz II 型または完全房室ブロック）
- 症状を伴う徐脈
- 持続性または症状を伴う心室性不整脈
これらはいずれも見逃してはいけない状態——追加評価を促す所見であり、待機手術の前に通常は循環器評価を要する。対照的に、患者の安定したベースラインにある慢性・レートコントロール良好・無症状の不整脈は、しばしば計画を変えない。
新規の不整脈は慢性で安定した不整脈とは違う
結論
新規の不整脈は、待機手術の前に説明が必要である。新規の心房細動・新規の伝導障害・新規の心室性不整脈は、虚血・器質的心疾患・電解質異常・甲状腺機能異常の最初の徴候かもしれない。
慢性で安定し、コントロール良好な不整脈は、患者がすでに抱えている既知のリスクである。新規の不整脈は違う——何が原因かという問いを生み、その原因自体が手術計画を変えうる。待機手術では、新規で説明のつかない不整脈は、記録して通り過ぎる所見ではなく、進める前に評価すべき理由である。
心房細動：レート・リズム・抗凝固は3つの問い
結論
心房細動は一つの判断ではない。3つの問いを分ける：レートはコントロールされているか、リズムは問題か、抗凝固は適応か。それぞれを独立して答える。
- レート——心室応答はコントロールされているか、それとも頻脈で症状を伴うか。コントロール不良のレートは対応を要するが、コントロール良好なら通常はそのまま進められる。
- リズム——ベースラインの慢性 AF か、説明が必要な新規 AF か。新規 AF は原因の問いを生む。
- 抗凝固——CHA₂DS₂-VASc で脳卒中リスク、HAS-BLED で出血リスクを見積もり、周術期に抗凝固をどう扱うかを判断する。
抗凝固の問いは周術期の休薬計画に直接つながる。脳卒中リスクと出血リスクを見積もることで、抗凝固を継続するか・中断するか・ブリッジするかが決まる——ただし各薬剤の具体的な休薬タイミングは、この評価ではなく専用の抗凝固ツールに譲る。
徐脈と伝導障害
症状を伴う徐脈と高度房室ブロック（Mobitz II 型または完全房室ブロック）は周術期管理を変える所見であり、待機手術の前に循環器評価を要する——これらの患者はペーシングが必要になりうる。安定した患者の無症状の I 度房室ブロックや Mobitz I 型は、通常は計画を変えない。分かれ目は、伝導異常があるかどうかではなく、ブロックの程度と症状の有無である。
心室性不整脈
持続性または症状を伴う心室性不整脈は見逃してはいけない所見である——器質的または虚血性心疾患を示唆し、計画を変える。器質的に正常な心臓における孤立性・無症状の心室期外収縮は一般に良性である。心房細動と同じく、新規で症状を伴う所見が評価を促し、慢性で無症状の所見は通常は計画を変えない。
延期または循環器評価を行う場面
- 不安定な不整脈、または血行動態の破綻を引き起こすあらゆるリズム
- レートコントロール不良で頻脈を伴う心房細動
- 待機手術の前の、新規で説明のつかない不整脈
- 高度房室ブロックまたは症状を伴う徐脈
- 持続性または症状を伴う心室性不整脈
術後モニタリング
不整脈が手術を延期させない場合でも、術後モニタリングは変わりうる。重症の不整脈、最近のレートやリズムの不安定、抗凝固の中断がある患者は、リズムモニタリングと再発時の管理計画があると有用である。最初の術後エピソードに反応するのではなく、手術前にモニタリングのレベルを決めておく。
この判断の根拠
ACC/AHA 2024 非心臓手術の周術期心血管管理ガイドライン（不整脈・見逃してはいけない状態）／ ESC 2022 非心臓手術を受ける患者の心血管評価・管理ガイドライン／ JCS 2022 非心臓手術における周術期心血管評価ガイドライン
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