手術前に見逃してはいけない心血管状態
見逃してはいけない心血管状態は、術前心血管評価の最初の分岐点。これは覚えるべき疾患リストではなく、待機手術をそのまま進めてよいかを問い直すための所見である。
要点まとめ
- 活動性心疾患（手術前に見逃してはいけない心血管状態）は、評価の最初の分岐点。どのスコアよりも先に確認する。見落としたときの代償がもっとも大きいからである。
- 確認すべきは6つの状況：不安定な冠動脈症候群、非代償性心不全、強く注意すべき不整脈、症状を伴う重症弁膜症、血行動態の不安定、そして緊急の循環器評価が必要な状態。
- 問うべきは「これらの状態があるか」ではなく、「待機手術をそのまま進めてよいか、それとも先に何かを変えるべきか」である。
- こうした状態が見つかっても、自動的に手術中止にはならない。待機手術ではまず最適化し、緊急手術では手術の中で管理する。
- 弁膜症の重症度判定は Echo Education に委ねる。術前心血管評価で問うのは「重症で症状があるか」だけである。
このページを使う場面
手術可と判断する直前に、見落としがないか確かめたいとき。問診・診察・心電図の所見から、手術をそのまま進めてよいか迷ったとき。待機手術の前に、その状態を最適化すべきか、循環器に相談すべきかを判断したいとき。
活動性心疾患は、どのスコアよりも先に確認する
結論
活動性心疾患は、RCRI よりも、活動能力よりも、バイオマーカーよりも先に確認する。その状態があるなら、対応がリスク評価より優先する。これを見落とすことは、術前心血管評価でもっとも代償の大きい誤りである。
多くの周術期リスクスコアは、状態が安定した患者を前提にしている。心血管の状態が今まさに悪化しているわけではない患者の、統計的なリスクを見積もるものである。活動性心疾患は、その前提を崩す——だからこそ最初に除外する。RCRI が安心材料であっても、活動能力が良好であっても、見落とされた状態を上書きすることはできない。
手術計画を変更すべき6つの状況
次の所見は、待機手術をそのまま進める前に立ち止まるべきものである。頻度は同じではないが、それぞれが評価の前提を変える。
- 不安定な冠動脈症候群——不安定狭心症、最近の心筋梗塞、または狭心症パターンの変化
- 非代償性心不全——新規または悪化したうっ血、酸素需要の上昇、最近の入院
- 強く注意すべき不整脈——高度房室ブロック、症状を伴う徐脈、持続性または症状を伴う頻脈性不整脈、頻脈を伴う新規の心房細動
- 症状を伴う重症弁膜症——多くは症状を伴う重症大動脈弁狭窄症または重症僧帽弁逆流
- 血行動態の不安定——低血圧、灌流不良、または普段の状態にない患者
- 緊急の循環器評価が必要な状態——所見の整合が取れないとき、手術前に専門医の意見を得ることがもっとも安全な次の一手になりうる
問うべきは、状態の有無ではなく手術を進めるかどうか
結論
こうした状態を見つけることは、前半にすぎない。臨床上の課題は、その所見がこの手術にとって何を意味するかを判断することにある：そのまま進めるか、先に最適化するか、手術の中で管理するか。状態そのものはその答えを与えない——緊急度が与える。
待機手術の前にこうした状態が見つかったときは、通常：いったん止め、最適化し、進める前に再評価する、という流れになる。同じ状態でも緊急手術の前であれば、手術を待てないため、状態は手術計画の中で管理する。所見は同じでも、判断は手術を延期できるかどうかで変わる。
緊急度によって、同じ所見の意味が変わる
- 待機手術 ＋ 活動性心疾患 → まず安定化と最適化を行い、状態が落ち着いてからタイミングを再評価する
- 時間的余裕の少ない手術 ＋ 活動性心疾患 → 延期のリスクと、安定化前に手術するリスクを比較し、関係する専門科を巻き込む
- 緊急手術 ＋ 活動性心疾患 → 手術は進め、適切なモニタリングと支持のもとで術中に状態を管理する
非代償性心不全と不安定な冠動脈疾患が、避けられるリスクの多くを占める
この2つのパターンが、避けられる周術期心血管リスクの多くを占める。新規または悪化した呼吸困難、起坐呼吸、体重増加、酸素需要の上昇、最近の心不全入院は、いずれも非代償化を示す所見である。狭心症パターンの変化、安静時狭心症、最近の梗塞は、不安定な冠動脈疾患を示す。いずれも安定化を要し、多くの場合、待機手術の前に循環器の関与が必要になる。
弁膜症では、術前の問いを単純に保つ
結論
術前心血管評価における弁膜症の問いは狭い：重症の弁膜症があるか、そして症状があるか。圧較差・弁口面積・逆流量といった詳しい判定は、Echo Education と専用の弁膜症ツールに委ねる。
症状を伴う重症大動脈弁狭窄症と、症状を伴う重症僧帽弁逆流は、手術計画を変更すべき所見になりやすい。重症弁膜症に症状があるとき、弁膜症への介入を非心臓手術より先に行うべきかという問いが生じうる。その判断は循環器とハートチームで行うものであり、術前心血管評価だけで決めるものではない。
血行動態の不安定は、それ自体が活動性心疾患
低血圧、灌流不良、あるいは単に普段の状態にない患者を、流れ作業で手術可としてはならない。不安定は、それ自体が活動性心疾患である。臨床像の整合が取れないとき——説明のつかない頻脈、新規の低酸素、以前はなかった心雑音——待機手術の前の緊急の循環器評価が、もっとも安全な道であることが多い。
よくある誤り
- ✗ 先にリスクスコアを計算し、活動性心疾患を脇役として扱う（こちらが先である）
- ✗ 活動能力の良さや低い RCRI に安心して、これらの所見を素通りする
- ✗ 活動性心疾患を「手術中止」と同義に扱う（判断は緊急度で変わる）
- ✗ 術前評価で重症弁膜症を判定しようとする（重症で症状があるかを問えばよい）
この判断の根拠
ACC/AHA 2014 Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery（active cardiac conditions）/ ESC 2022「非心臓手術における心血管評価と管理ガイドライン」/ JCS 2022「非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン」
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